제 2020 –137호 바른 인성을 갖고 꿈을 향해 도약하는 경북인을 기른다. 교훈 : 誠實
	가 정 통 신 문 KYEONGBUK MIDDLE SCHOOL	담당자	학생생활안전부 이영숙 (070-4259-6572)
		교무실:544-1816

제 목	심폐소생술 이수과정 실시를 위한 개인정보활용동의서

학부모님, 안녕하십니까? 귀댁에 건강과 행복이 가득하시기를 기원드립니다.

2020학년도에 대한심폐소생협회와 연계하여 1,3학년 학생들을 대상으로 심폐소생술 이수증 과정을 진행하려 합니다. 이와 관련하여 대한심폐소생협회에 이수자 명단제공 목적으로 개인정보활용동의서가 필요합니다. 개인정보활용동의서를 작성하셔서 10월 23일(금)까지 담임 선생님께 보내주시기 바랍니다.

본인은 경북중학교에서 추진하는『2020년도 심폐소생술 이수증 과정 실시』와 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며, 이를 위해 '개인정보보호법 제15조'에 의해 담당 기관에 제공하는 데 동의합니다.

수집이용목적 :『2020년도 심폐소생술 이수증 과정 실시』에 대한 학생 신상 제공

수집항목

■ 기본정보 : 본인 성명, 소속, 학년, 반, 번호, 생년월일, 주소

3. 이용 및 보유기간 : 심폐소생술 이수증 확인(2년)

4. 제공기관 : 대한심폐소생협회/한국수상레저협회(대한심폐소생협회 교육 대행기관)

년     월     일

개인정보 수집 동의                                 □ 예   □ 아니오

학생 인적사항

▪ 성명

(인)

▪ 생년월일

▪ 학교/학년/반

학년       반      번

▪ 주소

학생 :  (   )학년 (   )반  성명(          ) (인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성명 :            (인)

연 락 처 :

관    계 :

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

2020. 10. 19.

경 북 중 학 교 장(직인생략)